포천시 독서동아리 등록신청서

※ 등록번호: 기재하지 않음

동아리명
회원구성	□ 어린이 □ 청소년 □ 성인 □ 어르신(60세 이상) □ 기타( )
회원수				구성일
모임일시	□ 매주 □ 격주 □ 기타( )		( )요일 00:00~00:00	모임장소
동아리 대표자	성 명
	연 락 처
	이 메 일
동아리 소개 및 활동계획
지원 희망	□ 북박스(도서) 지원 ☞ 희망 동아리에 한해 활동계획서 제출 □ 모임공간(장소) 지원 □ 문학기행(탐방) 참여 □ 동아리 온라인 홍보 □ 멘토링 클래스 지원 □ 기타( ) ※ 중복신청 가능.
동아리 정보공개	※ 등록 동아리의 활동내용 홍보 혹은 신규동아리 회원 모집 등을 돕기 위해 아래의 동아리 정보를 온라인 공개하고자 합니다. 1. 동아리명 2. 회원구성 3. 모임정보 4. 신규 회원 가입 가능 여부 5. 동아리 소개 6. 기타 동아리 홍보를 위한 사항 □ 위 항목의 정보 공개에 동의합니다.(선택사항)
포천시 독서동아리 등록신청서를 위와 같이 제출합니다. 20 년 월 일 신청자(독서동아리 대표자) (서명) 포천시장 귀하

※ 2쪽 동아리 회원명단 기입필수

동아리 회원명단
<개인정보 취급방침 및 활용 동의> 본 자료는 포천시 독서동아리 운영 및 독서문화진흥 행사 안내와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하며, 수집된 정보는 제공목적 이외의 용도로 사용되지 않습니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적: 독서동아리 등록 관리 및 독서진흥프로그램 안내 2. 개인정보 수집·이용 기간: 수집된 개인정보 등은 개인정보처리규정에 따라 관리 및 폐기 3. 수집하는 개인정보 항목: 성명, 성별, 생년월일, 회원번호, 연락처, 이메일, 주소 4. 권리: 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. (동의 거부 시 독서동아리 지원이 제한됩니다.) □ 개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 작성일: 20 년 월 일 동아리 대표자: (서명)
동아리 회원(전원 입력) 총( 명)
연번	성명	성별	생년월일	회원번호	연락처	비고	개인정보 취급동의
1						대표	□ 동의
2						총무	□ 동의
3							□ 동의
4							□ 동의
5							□ 동의
6							□ 동의
7							□ 동의
8							□ 동의
9							□ 동의
10							□ 동의
11							□ 동의
12							□ 동의
13							□ 동의
14							□ 동의
15							□ 동의